专题研究
城乡居民大病保险经营困境与对策建议

 

中国人民健康保险股份有限公司 董清秀

 

发布时间:2017-07-05

 

    为解决城乡居民大病患者高额医疗费用负担问题,2012年8月国家发改委、卫生部等6部门联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号),在全国范围内启动建立覆盖城乡居民的大病保险制度。大病保险作为一项兜底性制度,通过引入商业健康保险机构承保经办,有力推动了政府主导与发挥市场机制作用的结合,对加速推进中国医疗保障体系建设、乃至整个医药卫生体制改革均起到了积极深远的作用。


    一、大病保险制度建设和经营现状

 
    (一)大病保险制度全面覆盖,保障水平显著提升。


    城乡居民大病保险是基本医保的拓展和延伸,是在基本医保基础上对大病患者高额医疗费用进行再次补偿的制度性安排。2012年大病保险启动实施以来,保险业积极参与各地城乡居民大病保险制度建设。2015年,国务院办公厅正式印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号,以下简称《57号文件》),商业保险机构根据政策要求,积极参与城乡居民大病保险的经办管理,推动大病保险制度在全国范围内扩面推广。2016年底,全国大病保险已覆盖了城乡居民10.5亿人,其中商业保险机构在全国30个省(区、市)承办了近10亿人的大病保险服务,当年累计为1100万人次提供费用补偿,赔付资金超过300亿元,让世界14%的人口摆脱了重大疾病对生活质量的威胁,在全民医保体系中发挥了重要的“安全网”和“稳定器”作用。


    (二)制度发展日益完善,经营环境不断规范。

 
    随着政策环境的逐步优化和市场化改革的稳步实施,各级政府对大病保险的商业化运作规则逐步认可和适应,配套监管措施日趋完善,市场竞争行为逐步趋于理性。2016年10月,保监会制定下发了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范(试行)》、《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》和《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等5项制度,成为大病保险运行常态化、规范化和制度化的标志。文件对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出明确的规范和要求,进一步完善了大病保险制度体系,为推进大病保险健康运行,保护参保群众合法权益提供了制度保障。

 
    (三)市场主体多元竞争,管理水平专业化发展。

 
    大病保险经营主体不断扩容,形成了商业保险机构占主导,政府经办机构共同参与的多元竞争格局。截至到2016年,全国共有16家商业保险机构在30个省(市、区)承办了大病保险业务,商业保险机构承办的大病保险覆盖了全国87.6%的大病保险参保人群,成为了大病保险服务的主力军。商业保险机构充分发挥自身在机构网络、精算定价、承保理赔、风险管控等方面的专业优势,采取医院驻点、医疗巡查、网上审查等方式参与医疗服务全过程的监管,有效弥补了政府经办管理力量不足,有力规范了医患双方的医疗行为,不断提高大病保险的经办管理水平,一定程度上遏制了医疗费用的不合理快速上涨。


    二、当前大病保险经营面临的风险和困境

 
    大病保险本质上是政府转变职能,创新公共服务提供方式,通过引入商业保险机构参与社会医疗保险的经办管理,发挥商业保险机构在运行机制、人才队伍、管理服务、专业技术等多方面的优势,提升经办管理水平的社会医保体制改革。在中央政府的大力推动下,大病保险制度总体运行平稳,但商业保险机构在各地实际运营过程中,仍然面临政策上、市场上和运营管理上的多重风险和困难。

 
    (一)政策上面临宏观与微观的双重风险。

 
    一方面,大病保险作为深化医改和政府职能转变的重要举措,仍然面临较大的改革阻力。宏观层面来看,《57号文件》明确大病保险“在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法”,为社会医疗保险经办机构承办大病保险留出了政策口子。一些地区对于商业保险机构承办大病保险、经办基本医疗保险的必要性和可行性还存在认识上的不统一,选择了由社会保险经办机构承办大病保险;微观层面来看,一些地区对商业保险机构“盈利率”控制过于僵化,使得保险机制的作用无法得以充分发挥,在保障盈利率的情况下,弱化了商业保险机构进一步主动管控医疗风险的动力,致使大病保险逐步由商业保险机构“承办”向“经办”转变,“买保险”向“买服务”转变;另一方面,商业保险机构经办管理大病保险还面临着改革政策持续不断的冲击。随着医改的持续深入推进,国家基本医保目录调整、医疗服务价格改革、医保支付方式改革以及医保药品支付标准等相关政策的相继出台和实施,也对大病保险经营带来较大政策风险。

 
    (二)市场层面多方面风险相互交织。

 
    一是大病保险统筹层次偏低,各地保障政策、招投标方案、动态调节机制等不一致,在一定程度上影响了大病保险功能的发挥和稳健开展。二是商业保险机构在与政府合作过程中,双方权责不对等,一些地方政府和有关部门在制定招标条件、确定费用标准等方面片面压缩成本,筹资水平普遍较低,商业保险机构在定价过程中没有话语权,风险双向调节机制不能有效建立,商业保险机构利益诉求得不到尊重和保障。三是大病保险市场上产、寿、健多种保险公司混业经营,影响大病保险经营管理的专业化发展。四是商业保险机构市场竞争风险形势严峻,一些大型保险机构过分强调市场份额和保费规模而不重视经营风险,恶意价格竞争、扰乱市场秩序的情况时有发生,为全行业大病保险持续稳健经营带来风险。

 

    (三)经营管理上面临定价、赔付管控等多重风险并存。

 

    一是一些地方政府对提供历史数据、参保人员名单信息等必要的、合理的支持不到位,影响保险公司评估经营风险、核实出险人员信息等工作的正常开展。二是大病保险经办管理与基本医保管理前后衔接不畅,大病保险作为基本医保制度的延伸,是在基本医保基础上开展的费用补偿,赔付风险受到基本医保风险管控的直接影响,商业保险机构单纯管理大病保险难以有效管控风险。三是一些地区对商业保险机构参与医疗巡查、费用审核等经办管理服务不愿意授权或授权不充分,信息系统对接迟迟不愿推进,商业保险机构专业化管理优势发挥和智能审核系统运用受到限制、打了折扣,影响了大病保险医疗风险过程管控。四是大病保险合同周期的短期性与保险业务的延续性之间存在矛盾,加剧了商业保险机构运营风险。目前,绝大多数大病保险项目三年一个周期,频繁的招投标和合同变更往往带来了业务系统的反复建设投入和管理模式转变,增加了大病保险的运营管理成本和风险。

 

    三、进一步完善大病保险经营管理的建议

 

    大病保险不仅是健全全民医保体系、深化医药卫生体制改革的重要内容,也是我国社会保险提供从政府主导的行政管理模式向以市场与社会为主体的多中心治理结构转型的具体实践。为了进一步完善大病保险制度体系,防范大病保险运营风险,保障大病保险制度持续稳定运行,仍需要在国家层面进一步深化医疗保障管理体制改革,完善大病保险管理政策,强化大病保险市场监管,加强大病保险与基本医保、医疗救助、脱贫攻坚等制度衔接,探索推进大病保险与基本医保一体化经办,不断优化完善大病保险经营政策、市场和监管环境,构建完整的风险管控链条。

 

    (一)坚持政府主导、管办分离,持续推进商业保险机构参与大病保险承办管理。

 

    当前,国家正在进行的以简政放权、提高效能为核心内容的行政体制改革,是涉及现代社会管理、构建新型政府行政方式的重大改革。坚持以“政府主导、专业运作”为原则,积极引入商业保险机构承办大病保险,是在社会保险公共管理服务领域探索政府购买服务、创新管理方式的重要尝试,是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重要探索。通过政府购买服务,把一部分可以利用市场去办的事务委托出去,既有利于转变政府职能、提高行政效能,又有利于激发市场活力,更好地发挥社会资源的作用。为此,下一步我们应该坚定深化改革的信念不动摇,进一步加大市场机制的引入力度,加快推动医疗保险“管办分离”,持续推进商业保险机构参与大病保险承办管理。要进一步处理好大病保险中政府与商业保险机构的关系和定位,政府要发挥主导作用,切实承担政策制定、组织协调、筹资管理、监督指导等职能,为商业保险机构专业经办管理创造好的条件;保险公司要认真履行好职责,全力配合政府落实服务承诺,发挥专业技术优势为参保群众服好务,自觉接受政府的指导和监督。

 

    (二)进一步完善大病保险管理制度,加强大病保险市场监管。

 

    一是政府和经营主体双方要严格按照大病保险投标、财务独立核算、风险调节、服务基本规范、市场退出等方面的制度进行经营管理,对大病保险相关筹资机制、合规医疗费用范围、动态调整机制、合规医疗费用目录等作进一步细化完善。特别是要合理确定大病保险的目标赔付率,在对保险公司成本率和利润率进行控制的同时,积极引导商业保险机构从市场价格竞争向经办管理服务竞争转变。二是保险行业监管部门要不断加大市场监督力度,提高违规成本,坚决查处保险机构恶性低价投标、中途恶意退出、无理由拒付赔款等行为,净化大病保险市场环境;要探索推进大病保险专属经营,由健康险公司专业经营,改变当前产、寿、健混业经营的局面,推动大病保险专业化经营。三是各级政府部门在城乡医保制度整合、医疗保险支付方式改革、药品支付政策制定等方面,应将大病保险纳入政策统一考虑,充分考虑商业保险机构的诉求和影响;商业保险机构要积极参与相关政策的研究制定,准确领会和把握政府改革政策意图,主动做好与基本医保、医疗救助等制度的政策衔接。

 

    (三)加强医疗数据交流共享,强化大病保险风险管控。

 

    数据是保险精准定价和精细化管理的基础。没有准确的数据也不可能有准确的保险定价和专业化、精细化的医保经办管理。健康保险在积累和利用医疗健康数据方面具有独特优势。目前,相关部委正在推动国家层面的医疗健康大数据建设项目,建议落实相关政策要求,加快推动商业健康保险公司与医保、医疗机构信息系统的互联互通,支持商业保险机构信息系统与医疗机构、基本医保系统实现有效对接,构建完善的大病保险数据库。商业保险机构充分依托大数据等现代信息技术手段,加强数据分析和挖掘,在做好大病保险精算和运营风险管控的基础上,积极参与居民健康档案、妇婴保健、慢病管理等基本公共卫生服务和健康管理,提升大病保险经办管理和服务。

 

    (四)发挥商业保险机构专业优势,探索推进基本医保与大病保险的一体化经办管理。

 

    城乡居民大病保险是基本医保的拓展和延伸,只有与基本医保形成紧密衔接的管理闭环,才能够真正实现风险的有效管控和医保基金合理控制的目标。配合医保体系顶层设计,在更高层面协调推进保险公司参与各类医疗保险经办服务是医改的方向所在。目前。国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发〔2016〕78号)已明确提出要“加快推进医保管办分开”,“创新经办服务模式,推动形成多元化竞争格局”。政府采取购买服务的方式、将基本医保交由保险公司经办的政策目标已经确定,但保险公司经办基本医保业务的实施细则、市场准入标准、管理费列支等配套措施还有待明确。未来要进一步细化基本医保“管办分开”的实施路径,完善政策措施,规范招投标、财务核算规则等管理制度,科学确定经办费用标准和列支方式,探索推动商业保险机构在承保大病保险基础上,经办管理基本医保,实现“基本医保+大病保险”一体化经办管理,充分发挥商业保险机构专业优势,切实管控住医疗风险。

 

 

 

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