发布日期：2021-10-26

 

国华人寿保险股份有限公司 付永进

 

    一、前言

 

    健康险意味着保障“健康”的“保险”。保险公司过往的眼光总是落在这“险”字上，设计成什么险种？风险多大？保费高不高？销售渠道是什么？赔付好不好？虽然健康险市场的发展还存在不少风险，但随着“健康中国”项目的不断推进，未来健康险的发展不但得避“险”，更需落在“健康”二字上。

 

    二、商业健康险的经营现状

 

    （一）商业健康险的发展

 

    1.发展速度快

 

    健康险的发展离不开社会发展的大环境，我国医疗保障体系由托底层、基本医保层、补充保险层等多层次构成，其中基本医疗保险的保障能力有限。在我国医保基金的支出增速大于收入增速的大环境下，健康险业务已成为基本医疗保险的重要补充。

 

    我国的健康险有近40年的发展历史，虽然较其他国家而言，我国健康险市场起步晚，初始规模较小，但是近年来发展迅猛，从2011年至今的健康险原保费收入变化看，保费收入一直呈现快速上升态势，根据银保监会公布的数据，2011年健康险原保费收入692亿元，2020年已增长至8,173亿元，增长了10.8倍，年增长率达到31.6%。健康险业务已经成了保险公司新的保费增长点（见下图）。

 

数据来源：中国银保监会官网。

图1 2011—2020年中国健康险原保费收入及增长率

 

    2.保费占比仍较低，发展空间大

 

    健康险原保费收入占保险行业总保费收入的比例仍较低，2020年为18.1%。重疾类产品占比虽高，但真正能解决民生医疗问题，帮助医保社保缓解压力的长期医疗保障类产品却面临供给不足、风险识别手段缺乏、盈利难等挑战（见下图）。

 

数据来源：中国银保监会官网。

图2 2011—2020年中国健康险原保费收入占保险行业总保费收入的比例

 

    3.疫情带来新增长点

 

    2020年1月新冠疫情暴发，老百姓对于疫情的焦虑意识促使全社会对健康险的投保意识提升。2020年健康险保费收入同比增幅明显高于寿险，尤其在我国疫情最为严重的2月，寿险负向增长，而健康险却逆势上升（见下图）。

 

数据来源：中国银保监会、国家统计局。

图3 2019年与2020年同比我国健康险与寿险原保费增长情况

 

    4.“健康中国”2030

 

    随着《“健康中国”2030规划纲要》的出台，全民健康作为一项重要的国家战略，已融入到各项政策中。从国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》，到中国银保监会发布的《关于规范保险公司健康管理服务的通知》与《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，均为健康险提供了更多的发展机遇，也提出了更高的要求。

 

    （二）健康险市场现状

 

    1.医疗险竞争集中在中低端层次

 

    目前医疗险市场上大部分产品仍然是较低端的“百万医疗险”，易受到“惠民保”类产品的冲击，而能够覆盖特需部、国际部与私立医院，且包含门诊责任的高端医疗险产品供应较少，导致产品竞争集中在价格竞争，陷入了保障内容逐年扩大、费率不升反降的怪圈。

 

    2.重疾险保障范围大、赔付次数多

 

    重疾险产品是健康险市场上保费规模最大的险种，也是寿险公司高价值业务的基石。但是，随着市场竞争和互联网的迅速发展，重疾投保愈来愈方便，价格一降再降，保额越提越高，形态愈发复杂。近年来，围绕重疾险产品，整个行业已经面临着定价不足的风险，几乎所有的再保公司均承受重疾险的亏损。

 

    3.长期医疗（费率可调）崭露头角

 

    在短期健康险产品面临“短险长做”的严控环境下，费率可调的长期医疗险产品或许成为医疗险的未来发展趋势。长期医疗险具有竞争较少、监管较严格、价格充足、短期赔付风险较低等优点，但因其保障期间的长期性，亦存在特有风险。

 

    4.其他类型产品发展程度较低

 

    失能和护理保险与国外市场有一定差距，尤其是护理险。

 

    5.健康险业务盈利难

 

    健康险运营风险高，实现业务利润难度较大。根据人保健康、平安健康、太保安联健康、复星联合健康等6家专业健康险公司披露的经营数据来看，人保健康与平安健康2017年以来仅实现微利，而复星联合健康、瑞华健康成立较晚，截至2020年尚未实现盈利。

 

表1 6家健康险公司2015—2020年净利润

    数据来源：根据保险公司公布的年度信息披露报告整理。

 

    6.健康服务使用率低

 

    保险公司提供的健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等健康管理服务，绝大多数平均使用率在2%以下。虽然健康管理服务的使用频率也与服务类型密切相关，如预约挂号、在线问诊（图文/电话/视频）、健康体检、齿科服务等，客户接受度高，则使用频率相对较高，而一些紧急救援、海外就医等，本身发生概率较低，使用频率则相对较低。保险公司使用率最大的服务是就医绿通，大多数的就医绿通将使用条件限定为重疾，导致了服务使用率明显没有达到保险公司的预期，客户的感知度有限。

 

    7.快速发展背后潜在风险

 

    快速发展与粗放式的经营，导致健康险在产品设计、信息披露、销售等各方面存在风险，这也是近几年监管关注的重点。

 

    三、商业健康险经营风险和应对

 

    （一）产品风险

 

    1.重疾险

 

    重疾险产品主要导致定价不足的因素有：

 

    a.逆选择风险

 

    重疾产品的投保，更多基于客户的主动告知，缺乏进一步的数据支撑与风险控制措施。以重疾赔付中最为典型的逆选择甲状腺癌为例，因其治愈率高，治疗费用低，存在较大的获益空间，逆选择动力较高。但该险种在核保核赔中，较难核实带病投保的依据，导致甲状腺癌的保险客户发病率远高于中国人口的实际发病率，且存在多家投保的情况，给整个行业带来了巨额亏损。

 

    新重疾定义修改后，甲状腺癌纳入轻症疾病范畴，在一定程度上降低了赔付金额，但综合考虑轻症豁免保险费等影响，赔付金额下降有限，仍然存在一定的获益空间，在重疾未来经营中仍存在较大风险。

 

    b.检测率提高带来的风险

 

    随着国民收入的提升，医疗技术不断进步，客户体检频率提高，先进的医疗技术亦导致疾病检出率不断提升，过去10年的重疾经验较难预测未来客户的体检行为，更难预测未来医疗技术的发展。目前这部分的未知因素并没有在重疾定价中体现，未来存在一定的未知赔付。

 

    c.重疾本身的恶化风险

 

    随着人民生活水平提高，“三高”“痛风”等“富贵病”，以及大城市压力下的女性乳腺癌等疾病的发病率逐年显著提高。未来也会导致发生率的恶化。

 

    2.医疗险

 

    医疗险相比重疾险，受更多复杂因素影响（如医疗的通货膨胀及医保制度的变更等），经营风险更大。

 

    a.价格竞争风险

 

    医疗险迅速发展的一大原因是由于“百万医疗”的诞生，其巨大的潜在市场亦吸引了较多财产险公司的经营，市场竞争激烈。百万医疗诞生的5年来，费率并未随着医疗通货的上涨而上涨，反而是持续走低。另一方面，惠民保给予了老百姓惠民的价格，同时引入了带病投保的概念，使得老百姓对医疗险的价格预期进一步降低，商业百万医疗的市场受到较大影响。短期健康险为和惠民保以及长期医疗险展开市场竞争，选择了进一步降低费率。据了解，部分财产险公司经营的短期健康险较整改前的费率下降幅度高达40%左右，价格风险进一步加大。

 

    b.医疗通胀的影响

 

    2015年至2019年国家统计局公开数据“居民人均医疗保健消费支出”的增长均维持在10%以上，即使在发病率不恶化的情况下，亦需要每年至少涨10%来抵充通胀，但百万医疗市场价格却持续走低。未来上调费率，意味着失去市场，存量单的赔付会迅速击溃保险公司。保险公司只有不断做大医疗业务，才能弥补存量业务的亏损，随着时间的推移，面临巨大的赔付风险。

 

    3.长期医疗的独有风险

 

    费率可调的长期医疗险产品亦存在特有风险：

 

    a.免赔额杠杆效应

 

    医疗通胀既会提高医疗费用规模，也会提高医疗费用超过免赔额的概率，从而增加整体赔付。以百万医疗1万免赔额为例，平均医疗支出2万，医疗通胀10%时，赔付金额上涨20%。

 

    b.死亡螺旋

 

    赔付的恶化，以及健康体人群选择性退保加剧赔付率攀升，保险公司可通过调整费率弥补亏损。但一旦上调，更加刺激健康人群退出，恶性循环，最终导致留存客户带病体占比愈来愈高，整个长期医疗无盈利可能。从国外实际案例来看，美国某产品在1981年至2008年期间，由于该产品的调费始终未达到盈亏平衡，业务一直在亏损，费率年化涨幅高达20%（达到初始费率的220倍），导致年化退保率也达到了20%，带病体倾向于继续投保，而健康体倾向于退保（截至2008年客户人数从顶峰时期的33万人降至683人），人群结构恶化及持续治疗效应加剧赔付率攀升，最终陷入死亡螺旋。

 

    4.“大数据”不够大，“科技赋能”不够科技

 

    随着移动互联、大数据、人工智能等新兴技术的广泛应用，客户保险意识的稳步提升，科技赋能成为许多寿险公司创新的主要手段。

 

    虽然近几年很多保险公司都在宣传“大数据”，仿佛一夜之间从金融企业转型成了科技企业，可以通过数据库中几百万、上千万的客户数据建立起完善的客户画像，按图索骥地设计产品、开展业务，但很大程度上，健康险产品的设计还停滞在画饼充饥的阶段。

 

    一方面来看，与寿险产品主要根据生命表进行设计不同，健康险产品所需要的定价数据更为多种多样，并且来源不一、数据变化快，不同人群、不同地区的差异性更大。而我国的医疗数据相对封闭，保险公司难以获得相关数据，且保险公司与医院、社保体系衔接程度弱，现有医疗体系信息不对称，过度医疗、医疗欺诈等行为也对保险公司的控费造成了不利影响。

 

    另一方面，与国外成熟的保险-医疗对接模式不同，受制于多方认识不统一等原因，我国保险公司对于医疗行为的介入不够，健康险产品设计、定价、风控等更多是采用了以市场需求为主导，同时摸着石头过河，发现问题解决问题的方式，在产品设计初始就存在了较大的不确定性及经营风险。同时，商业保险机构在和医疗机构的对话中，占据绝对的劣势地位，无法通过合作进行控费等举措，事后管控风险手段有限。

 

    从目前互联网业务发展来看，线上业务流量成本大幅增加，同时保险产品价格的透明度增加，也将进一步压缩产品费用水平，新模式增加的成本支出必将压缩原来的费用支出，对传统销售模式发展造成影响，进一步冲击保险业当前的保费基础。后续如果无法通过效率的持续提升，实现新模式的盈利平衡，将影响行业的持续稳定发展。

 

    （二）销售风险

 

    健康险市场在快速发展的同时，也存在不少隐患。2021年1月19日，银保监会下发人身保险产品“负面清单”（2021版），相较2018版增加21项内容，共计73项。其中多项均为健康险产品上存在的问题。例如健康险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理；免责条款设置存在不合理地免除或减轻保险人责任等侵害消费者权益的行为，而由此所带来的“短险长做”等问题也是监管部门治理的重中之重。

 

    （三）健康服务风险

 

    1.不安全的健康服务

 

    目前，保险公司提供的服务五花八门，疾病筛查为了彰显差异化提供了多种基因检测服务，如儿童天赋基因检测等服务。“天赋基因”检测号称不仅能检测孩子的健康，如体型发育、疾病风险等，还能检测孩子的天赋，如运动潜能、艺术天赋、学习能力等，检测报告有几十页之厚。以目前的科技水平，“天赋基因”检测并不靠谱，涉嫌炒作概念，同时不可靠的检测方法，也会带来一些健康安全隐患。

 

    2.服务供应商参差不齐

 

    绝大多数险企的健康管理服务专业能力尚有限，更多依赖于第三方服务供应商所提供的服务及运营。但市场上的健康服务供应商参差不齐，一些资质平平的服务供应商，在实际合作应用中因为服务专业能力不足，很容易引发服务投诉。此外，保险公司提供的健康保障需求具有长期性，而小型服务供应商存在经营困难转型或破产时，将无法满足长期服务供给。不管是服务投诉还是服务合作中断，都会为保险公司带来声誉风险。

 

    （四）风险应对策略

 

    1.产品风险应对

 

    健康险未来仍然是重疾和医疗的市场。目前重疾险不能调整价格，医疗无论长短均面临医疗通胀带来的风险，对保险公司经营健康险提出了极高的要求，不但需要充足资本金来承担未知的赔付，亦要不断通过核保、风控、医疗控费等一系列的运营手段来减少损失。

 

    对于重疾险的逆选择、检测率提高和恶化风险，从行业来看，须在重疾的定义和发生率上下大功夫，以足够严谨、标准的定义和准确的发生率来支持重疾险乃至人身险行业的发展。新版的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》对风险边际进行了科学优化，有利于促进重疾险产品的定价更加科学合理。而从保险公司来看，一方面要对风险保持敬畏之心，提前谋划经营战略，围绕未来的盈利模式布局，树立长期思维，对长期保障类产品持续管理。另一方面加强保险科技的应用，重视科技赋能。在定价、开发、核保、销售、核赔等各个环节，依靠科技的力量，提升运营效率，有效防范风险。

 

    对于医疗险的价格战、通胀、死亡螺旋等方面的风险，保险公司应基于大数据和人工智能技术，收集并分析人群风险和医疗成本等数据，赋能新产品精准开发和定价。通过健康管理为标准体减少发病可能，通过疾病管理延缓非标体的疾病进程，通过诊疗方案和费用支出的过程管理为重病患者合理控费，并集合用户需求提供医疗和健康服务的筛选和供给，解决当下患者和未来患者的医疗和健康管理需求，由被动理赔转向主动防治，附加产品的健康增值服务。同时，根据精准化的风险评估，实行个性化定价模式。

 

    2.销售风险应对

 

    长久以来，销售误导问题不仅侵害了消费者的合法权益，更让人们对保险产品产生了抗拒心理，制约了我国保险业的健康发展。随着监管的进一步趋严，“负面清单”作为监管部门划定的“禁区”，已成为各保险公司在开发销售产品时的一个指引，例如近段时间备受监管瞩目的短期健康险，未来将类似车险经营，从条款、宣导、收费等方面避免任何长期的误导。

 

    线下方式仍是保险交易的主要渠道，但服务线上化已经成为新趋势，通过线上与线下相结合方式，可以了解客户真实需求，建立用户画像并评级，锁定目标客户，并据此为其定制个性化健康险产品方案，减少信息不对等产生的销售误导。

 

    除自有渠道建设外，保险公司还应积极与保险中介、TPA开展合作，形成创新的产业链，提升产品设计与医疗服务的业务占比。各类参与者不同程度地提供医疗服务、健康管理服务，其中保险公司构建健康生态，而TPA提供更多样的服务内容，由此提高客户渗透率，给保险带来增量业务。

 

    通过上述手段，将保险营销从利益导向扭转至客户导向，开发销售真正符合客户真实需求的健康险产品，从而在一定程度上消除销售误导存在的土壤。同时，也需要警惕新的销售模式所带来的新的风险。

 

    3.健康服务风险应对

 

    “保障+服务”产品模式的普及率近年来显著提高，但在构建“健康险+健康管理服务”生态的摸索过程中，保险公司仍存在以下痛点：健康服务使用发生率低、客户感知度差、存在不安全的健康服务、健康服务供应商参差不齐、在健康服务的落实、推广、管理、监督等方面缺乏经验。为此，行业正积极推动标准的逐步统一，规范健康管理服务行为，切实提升专业化服务水平。保险公司可在设计保险健康管理服务的同时，综合考虑目标客户的职业、家庭、需求、服务偏好等，采购科学安全、精选高频且符合客户需求的健康管理服务；加强服务的落地及推广；选择具备其服务领域相关执业许可或经营资质的健康管理服务合作机构开展合作；充分利用卫生健康部门及行业协会等公开信息，对健康管理服务合作机构进行甄选；建立定期评价及监督机制，督促服务机构改善服务质量，提升服务水平。

 

    四、商业健康险发展契机

 

    （一）产品创新

 

    1.从红海走入蓝海

 

    健康险产品仍处于不断探索的阶段。目前健康险产品的品类仍较少，主要集中在医疗险与重疾险这样的热门产品，因此价格竞争激烈。消费者需求的提升与技术的发展，以及近期银保监会对重疾险疾病范畴的重新界定和对短期健康险集中规范等举措，均在引导保险公司将眼光放得更长远，跳出当前阶段保额、价格、赔付次数的低层次竞争，开辟新的跑道。

 

    随着大数据与保险科技的进一步发展与完善，未来保险公司将能够通过数据与技术的结合，根据客户画像，进一步研究细分人群的产品需求与健康趋势，与医疗机构、TPA服务商、体检中心及药企在大健康领域开展合作。例如针对某一特定疾病研究其风险群体、治疗手段与费用、可能存在的并发症及术后护理需求，从而开发出更有针对性的疾病产品；或是通过对老年群体的发病病种、发病率和治疗费用开展深度研究，与健康产业开展家庭医生、慢病管理与老年健康促进等服务项目的合作，开发销售更符合老龄化社会的特色产品等。

 

    2.智能定价模式

 

    “大数法则”是近代保险业赖以生存的数理基础，保险公司过往的定价更多基于行业数据和统计数据，其差异化定价也无非基于客户性别、年龄、职业类型和既往病史而增减。其中行业与统计数据滞后于社会进步、医学水平、医疗手段的发展，在销售时收集的个人既往信息对未来健康趋势的提示也有限。

 

    而随着大数据技术的发展，行业内普遍认为未来可以根据用户数据的模型更精准地预测某一群体的健康趋势与疾病风险，并据此进行产品开发与定价。在此基础上，保险公司还可以通过与体检机构和医疗机构合作，以产品基础标准为参考，同时结合客户的个人数据进一步提高风险预测的准确性，做到智能化的保险责任组合与定价，保险产品的“千人千面”与“千人千价”将成为现实。

 

    （二）新业务模式建设

 

    在“保险姓保”的背景之下，健康险产品的更新，使得客户对于保险保障性需求提升。而医疗健康服务的产品差异性体现，也带来产品竞争力的提高。由此，多重原因之下，具备实力的保险公司应积极探索“保险+服务”模式，并将其提升到战略层面，逐步以自建、并购、参股等方式构建健康生态，提供养老机构、医疗服务机构、互联网医疗、健康管理等医疗服务。

 

    各大保险公司布局医养产业，一方面是看中养老社区的发展潜力，促进大额保单的销售；另一方面也是从侧面对医疗行业进行渗透，在不打破当下医疗产业壁垒的前提下，通过参股或控股等方式，参与医疗机构管理，与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体，打造保险公司真正具有掌控力的“医养闭环”。

 

    （三）“健康险+健康管理服务”生态

 

    构建“健康险+健康管理服务”生态，以客户为中心，提供多元化、全方位、全链式的健康管理服务。在当前的大健康生态圈构建中，围绕客户的诊前（健康教育及预防，早期筛查及干预）、诊中（就医协助及服务）、诊后（病后管理及关爱）全周期一站式的高品质健康管理服务，秉承“以客户为中心”的理念，沿着客户需求价值链，构造场景、延伸服务，从而降低健康风险，减少疾病损失，满足客户多方位服务需求。接下来，保险公司也将规范健康管理服务行为、切实提升专业服务水平，促进商业健康险稳健发展。

 

    五、结语

 

    道阻且长，行则将至，行而不辍，未来可期。作为保险从业人员，需得时时将“险”字放在心中，既要大胆探索未知领域的风景，也要谨守为生民立命的本心，切实通过产品和服务上的创新，为“健康中国”尽一份心力，为国泰民安添一份屏障，如此方能乘风破浪，踏上保险业发展新时代的征程。

 

    [作者简介] 付永进，国华人寿保险股份有限公司总经理。